Giriş
Hipertansiyon, dünya genelinde en yaygın kardiyovasküler risk faktörlerinden biri olmaya devam etmektedir. Kardiyovasküler ve renal morbidite ve mortaliteyi belirgin şekilde etkileyen bu durum için tedavi kılavuzları düzenli olarak güncellenmektedir. 2024 yılında yayınlanan güncel hipertansiyon kılavuzları, yeni kanıtlar doğrultusunda tedavi hedeflerinde, tanı yöntemlerinde ve farmakolojik yaklaşımlarda önemli değişiklikler içermektedir. Bu makalede, Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC)/Avrupa Hipertansiyon Derneği (ESH) ve Amerikan Kalp Birliği (AHA)/Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC) tarafından yayınlanan hipertansiyon kılavuzlarındaki ana değişiklikleri ve güncel önerileri inceleyeceğiz.
Hipertansiyon Tanımı ve Sınıflandırmasındaki Değişiklikler
Yeni Tanımlamalar
2024 kılavuzunda, hipertansiyon tanımı ve sınıflandırmasında bazı değişiklikler yapılmıştır:
- Normal Kan Basıncı: <120/80 mmHg
- Yüksek-Normal (Prehipertansiyon): 120-129/80-84 mmHg
- Evre 1 Hipertansiyon: 130-139/85-89 mmHg
- Evre 2 Hipertansiyon: 140-159/90-99 mmHg
- Evre 3 Hipertansiyon: ≥160/100 mmHg
Önceki kılavuzlarda Evre 1 hipertansiyon olarak tanımlanan 140-159/90-99 mmHg aralığı, 2024 kılavuzunda Evre 2 olarak yeniden sınıflandırılmıştır. Bu değişiklik, daha düşük kan basıncı değerlerinin bile kardiyovasküler risk artışıyla ilişkili olduğuna dair artan kanıtları yansıtmaktadır.
Tanısal Yaklaşımlar
Kılavuzdaki tanısal yaklaşımlarda öne çıkan yenilikler şunlardır:
- Ev Kan Basıncı Ölçümlerine (HBPM) Artan Vurgu: Ofis dışı ölçümlerin önemi vurgulanmakta, tanı ve tedavi takibinde HBPM’nin rutin kullanımı önerilmektedir.
- Ambulatuvar Kan Basıncı Monitörizasyonu (ABPM): Beyaz önlük hipertansiyonu ve maskeli hipertansiyon tanısında ABPM’nin altın standart olduğu belirtilmektedir.
- Dijital Sağlık Teknolojileri: Akıllı saat ve cep telefonu uygulamaları gibi yeni teknolojilerin kan basıncı takibindeki potansiyel rolü ilk kez kılavuzlarda yer almıştır.
Tedavi Hedeflerindeki Değişiklikler
Genel Popülasyon
2024 kılavuzunda, tedavi hedefleri yaş ve komorbiditelere göre daha spesifik hale getirilmiştir:
- 65 Yaş Altı Hastalar: <130/80 mmHg (Önceki <140/90 mmHg)
- 65-80 Yaş Arası Hastalar: <140/80 mmHg (Tolere edilebilirse <130/80 mmHg)
- 80 Yaş Üstü Hastalar: <150/80 mmHg (Tolere edilebilirse <140/80 mmHg)
Önceki kılavuzlara göre daha agresif hedefler belirlenmesi, SPRINT ve STEP gibi büyük randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen verilere dayanmaktadır.
Özel Popülasyonlar İçin Tedavi Hedefleri
Özel hasta gruplarına göre tedavi hedefleri de güncellenmiştir:
- Diyabetik Hastalar: <130/80 mmHg
- Kronik Böbrek Hastalığı: <130/80 mmHg
- Koroner Arter Hastalığı: <130/80 mmHg
- Kalp Yetersizliği: <130/80 mmHg
- Sekonder İnme Koruması: <130/80 mmHg
Yeni kılavuzda, diyabetik hastalardaki hedefler 2019 kılavuzuna göre daha düşük belirlenmiştir (önceki <140/80 mmHg idi).
Farmakolojik Tedavi Yaklaşımındaki Değişiklikler
Tedaviye Başlama Eşikleri
Tedaviye başlama eşiklerinde önemli değişiklikler yapılmıştır:
Yüksek-Normal Kan Basıncı (120-129/80-84 mmHg):
- Çok yüksek kardiyovasküler riskte ilaç tedavisi düşünülebilir
- Diğer hastalar için yaşam tarzı değişiklikleri önerilir
Evre 1 Hipertansiyon (130-139/85-89 mmHg):
- Yüksek veya çok yüksek kardiyovasküler riskte ilaç tedavisi önerilir
- Düşük-orta riskte 3-6 aylık yaşam tarzı değişikliği sonrası ilaç tedavisi değerlendirilir
Evre 2 ve 3 Hipertansiyon (≥140/90 mmHg):
- Risk düzeyinden bağımsız olarak hemen ilaç tedavisi başlanmalıdır
İlk Basamak Tedavi Seçenekleri
İlk basamak tedavide kombinasyon tedavisi yaklaşımı güçlendirilmiştir:
Tek Hap Kombinasyonu (SPC) Vurgusu: İlk basamak tedavi olarak tek hap içinde kombinasyon tedavisi önerilmektedir.
Tercih Edilen Kombinasyonlar:
- RAS blokeri (ACEi veya ARB) + Kalsiyum Kanal Blokeri (KKB)
- RAS blokeri + Tiazid/tiazid benzeri diüretik
- KKB + Tiazid/tiazid benzeri diüretik
2024 kılavuzunda, beta blokerlerin ilk basamak tedavide ancak spesifik endikasyonlar varlığında (kalp yetersizliği, koroner arter hastalığı, atriyal fibrilasyon kontrolü vb.) önerildiği vurgulanmıştır.
Üçlü Kombinasyon ve Dirençli Hipertansiyon
Tedaviye yanıt alınamayan hastalarda yaklaşım da güncellenmiştir:
Üçlü Kombinasyon: RAS blokeri + KKB + Tiazid/tiazid benzeri diüretik
Dirençli Hipertansiyon Yaklaşımı:
- Spironolakton (4. basamak tedavi olarak önerilmektedir, 25-50 mg/gün)
- Alternatif olarak eplerenon, amilorid, yüksek doz tiazid diüretikleri, beta blokerler veya alfa blokerler
Dirençli hipertansiyon tanımı 2024 kılavuzunda, maksimal tolere edilebilen dozlarda üçlü kombinasyon tedavisine (bir diüretik içermek şartıyla) rağmen KB ≥130/80 mmHg olması şeklinde yeniden tanımlanmıştır.
Yeni Farmakolojik Ajanlar ve Tedavi Stratejileri
2024 kılavuzu, son yıllarda geliştirilen yeni ajanlar ve tedavi stratejileri hakkında da öneriler sunmaktadır:
SGLT-2 İnhibitörleri
SGLT-2 inhibitörleri, diyabetik ve diyabetik olmayan KBH hastalarında ve kalp yetersizliği olan hipertansif hastalarda ek tedavi olarak önerilmektedir. Bu ilaçların gösterdiği kardiyorenal koruyucu etkiler vurgulanmıştır.
Nötr Endopeptidaz İnhibitörleri
Sakubitril/valsartan kombinasyonunun HFrEF hastalarında kan basıncı kontrolüne ek olarak mortalite üzerine olumlu etkileri olduğu belirtilmiştir.
Renal Denervasyon
Dirençli hipertansiyon tedavisinde renal denervasyon, RADIANCE-HTN TRIO ve SPYRAL HTN-ON MED çalışmalarının olumlu sonuçları doğrultusunda, seçilmiş merkezlerde uzman hekim kararıyla bir tedavi seçeneği olarak yer almaktadır.
Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Yaşam tarzı değişikliklerinin önemi korunmakla birlikte, yeni kılavuzda bazı spesifik öneriler güncellenmiştir:
- Tuz Kısıtlaması: <5 g/gün (<2 g sodyum/gün)
- DASH Diyetinin Yanında Akdeniz Diyeti vurgusu artmıştır
- Fiziksel Aktivite: Haftada en az 150 dakika orta yoğunlukta aerobik egzersiz + haftada 2-3 kez direnç egzersizleri
- Alkol Tüketimi: Erkeklerde <14 birim/hafta, kadınlarda <8 birim/hafta
- Kilo Yönetimi: Obez hastalarda %5-10 kilo kaybının sağlanması
Özel Hasta Gruplarına Yaklaşım
Yaşlı ve Kırılgan Hastalar
- Ortostatik Hipotansiyon Riski vurgulanmıştır
- Başlangıç Tedavisi: Daha düşük dozlarda başlanması ve kademeli doz artışı
- Yoğun Tedavi: Fayda-zarar dengesi gözetilerek karar verilmesi, kırılgan hastalarda daha yüksek hedefler kabul edilebilir
Gebelik ve Hipertansiyon
- Önleyici Tedavi: Yüksek riskli gebelerde 12-36 haftalar arası düşük doz aspirin (100-150 mg/gün)
- Tercih Edilen Ajanlar: Metildopa, labetalol, nifedipin
- Kontrendike Ajanlar: ACEi, ARB ve direkt renin inhibitörleri
Perioperatif Dönem
- İlaç Yönetimi: Perioperatif dönemde RAS blokerlerinin geçici olarak kesilmesi veya dozunun azaltılması önerilebilir
- Perioperatif Hipertansiyon: İntravenöz urapidil, nikardipin veya esmolol önerilmektedir
Klinik Uygulamada Gözden Kaçabilecek Yenilikler
Beyaz Önlük ve Maskeli Hipertansiyon
- Beyaz Önlük Hipertansiyonu: ABPM veya HBPM ile tanı konulmalı, düşük risk profili olan hastalar yaşam tarzı değişikliği ile takip edilebilir
- Maskeli Hipertansiyon: Yüksek kardiyovasküler risk ile ilişkilidir, ofis KB normal olsa bile tedavi düşünülmelidir
Hipertansif Acillerde Yaklaşım
Kan Basıncı Düşüş Hızı: İlk saatte %25’ten fazla düşüş hedeflenmemelidir
Tercih Edilen Ajanlar:
- Hipertansif ensefalopati: Labetalol, nikardipin
- Akut kalp yetersizliği: Nitrogliserin, nitroprussid
- Akut koroner sendrom: Nitrogliserin, labetalol
- Akut aort diseksiyonu: Esmolol + nitroprussid/nikardipin
Sekonder Hipertansiyon Taraması
- Sekonder Hipertansiyon Şüphesi: Evre 3 hipertansiyon, dirençli hipertansiyon, ani başlangıçlı hipertansiyon veya <30 yaş başlangıçlı olgularda sekonder nedenler araştırılmalıdır
- Obstrüktif Uyku Apnesinin sekonder hipertansiyon nedeni olarak önemi vurgulanmıştır
- Primer Aldosteronizm taraması, özellikle dirençli hipertansiyonda önerilmektedir
Klinik Pratikte Uygulamalar
Tedavi Uyumunun İyileştirilmesi
2024 kılavuzu, uyum sorunlarına özel bir vurgu yapmaktadır:
- Tek Hap Kombinasyonları: Tedaviye uyumu artırdığı için tercih edilmelidir
- Sabit Doz Kombinasyonları: İlaç sayısını azaltarak uyumu artırır
- Dijital Hatırlatıcılar: Akıllı telefon uygulamaları ve elektronik ilaç kutuları gibi yeni teknolojilerin kullanımı önerilmektedir
Kardiyovasküler Risk Değerlendirmesi
Hipertansif hastalarda kardiyovasküler risk değerlendirmesi için SCORE2 ve SCORE2-OP sistemlerinin kullanılması önerilmektedir.
Sonuç
2024 hipertansiyon kılavuzları, daha düşük tedavi hedefleri, kombinasyon tedavisine daha erken başlama ve bireyselleştirilmiş tedavi yaklaşımına vurgu yaparak önceki kılavuzlardan farklılaşmaktadır. Özellikle yüksek riskli hastalarda daha agresif tanı ve tedavi yaklaşımları benimsenmektedir. Ev kan basıncı takibinin önemi, tek hap kombinasyonları ve teknolojik yenilikler diğer öne çıkan değişiklikler arasındadır.
Kardiyologlar ve birinci basamak hekimlerinin bu güncellemeleri klinik pratiklerine entegre etmeleri, hipertansiyona bağlı kardiyovasküler komplikasyonların azaltılmasında önemli rol oynayacaktır. Her hasta için bireyselleştirilmiş yaklaşım, komorbiditelerin gözetilmesi ve tedavi uyumunun artırılması, hipertansiyon yönetiminde başarı için temel faktörlerdir.
