Giriş
Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Avrupa Ateroskleroz Derneği (EAS) tarafından 2024 yılında güncellenen dislipidemi kılavuzu, kardiyovasküler hastalık riskinin azaltılmasında lipid yönetimine dair önemli güncellemeler içermektedir. Bu kılavuz, önceki versiyonlara kıyasla daha düşük LDL-K hedefleri, yeni risk değerlendirme araçları ve genişletilmiş tedavi seçenekleri sunarak klinik uygulamalarda önemli değişikliklere yol açmaktadır. Bu makalede, yeni kılavuzun kardiyologlar için pratik uygulamadaki önemli noktalarını özetleyeceğiz.
Risk Değerlendirmesindeki Yenilikler
2024 kılavuzu, kardiyovasküler risk değerlendirmesinde önemli yenilikler getirmektedir:
- SCORE2 ve SCORE2-OP: Güncellenmiş risk değerlendirme araçları olarak SCORE2 (40-69 yaş) ve SCORE2-OP (70 yaş üstü) sistemleri önerilmektedir. Bu araçlar, önceki modellere göre daha kapsamlı risk faktörlerini içermekte ve 10 yıllık fatal ve non-fatal kardiyovasküler olay riskini daha doğru tahmin etmektedir.
- Risk Arttırıcı Faktörler: Kılavuz, sosyal belirleyiciler, kronik böbrek hastalığı, non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı ve psikolojik stres gibi faktörlerin risk değerlendirmesinde dikkate alınmasını önermektedir.
- Subklinik Ateroskleroz Görüntülemesi: Koroner kalsiyum skoru (CAC) ve karotis ultrasonunda plak varlığı gibi görüntüleme yöntemlerinin, özellikle orta risk grubundaki hastalarda risk yeniden sınıflandırması için kullanılması önerilmektedir.
Güncellenmiş LDL-K Hedefleri
Yeni kılavuz, LDL-K hedeflerini risk kategorilerine göre daha da düşürmüştür:
- Çok Yüksek Risk: LDL-K < 55 mg/dl VE başlangıç değerinden ≥%50 düşüş
- Yüksek Risk: LDL-K < 70 mg/dl VE başlangıç değerinden ≥%50 düşüş
- Orta Risk: LDL-K < 100 mg/dl
- Düşük Risk: LDL-K < 116 mg/dl
Önceki kılavuza ek olarak, tekrarlayan kardiyovasküler olaylar yaşayan ve çok yüksek risk grubundaki hastalar için LDL-K hedefi < 40 mg/dl olarak belirlenmiştir.
Tedavi Yaklaşımında Değişiklikler
Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Kılavuz, yaşam tarzı değişikliklerinin tüm risk gruplarında temel tedavi olduğunu vurgulamaktadır:
- Akdeniz tipi diyet önerisi belirginleştirilmiştir
- Haftada en az 150-300 dakika orta yoğunluklu fiziksel aktivite
- Sigara kullanımının tamamen bırakılması
- Alkol tüketiminin sınırlandırılması
İlaç Tedavisi
İlaç tedavisinde kademeli yaklaşım önerilmektedir:
- Statinler: Birinci basamak tedavi olarak yüksek yoğunluklu statinler (atorvastatin 40-80 mg veya rosuvastatin 20-40 mg) ilk tercih olarak önerilmektedir.
- Ezetimib: Statin tedavisi ile hedeflere ulaşılamayan hastalarda kombine tedavi için eklenmelidir.
- PCSK9 İnhibitörleri: Çok yüksek riskli hastalarda, maksimum tolere edilebilen statin ve ezetimib kombinasyonu ile hedeflere ulaşılamadığında önerilmektedir.
- İnklisiran: Yeni kılavuzda, yılda iki kez uygulanan bu küçük interferans RNA (siRNA) tedavisinin, statin+ezetimib tedavisine ek olarak kullanılabileceği belirtilmektedir.
- Bempedoik Asit: Statinleri tolere edemeyen hastalarda veya statin+ezetimib tedavisine ek olarak kullanılabilecek yeni bir seçenek olarak sunulmaktadır.
Özel Hasta Popülasyonları İçin Öneriler
Diyabetik Hastalar
- Tip 2 diyabeti olan tüm hastalar en az “yüksek riskli” olarak kabul edilmelidir
- Hedef organ hasarı veya ≥3 majör risk faktörü olan diyabetik hastalar “çok yüksek riskli” kategorisinde değerlendirilmelidir
- Tip 1 diyabetli gençler dahil tüm diyabetik hastalarda erken statin tedavisi düşünülmelidir
Yaşlı Hastalar
- 75 yaş üstü primer korumalı hastalarda statin başlanması için bireyselleştirilmiş yaklaşım önerilmektedir
- Sekonder korumada yaş sınırı olmaksızın statin tedavisi önerilmektedir
- Multipl ilaç kullanımı ve ilaç etkileşimleri göz önünde bulundurulmalıdır
Kronik Böbrek Hastalığı
- GFR < 30 ml/dk/1.73m² olan hastalar çok yüksek riskli kabul edilmelidir
- Bu hastalarda doz ayarlaması gerektirmeyen statinler (atorvastatin, fluvastatin, pitavastatin) tercih edilmelidir
Klinik Pratikte Uygulamalar
Statin Yan Etkilerinin Yönetimi
- Kas semptomları olan hastalarda CK düzeyi ölçülmeli ve semptomlar değerlendirilmelidir
- Statin intoleransı düşünülen hastalarda alternatif doz rejimleri (günaşırı dozlama, haftalık dozlama) veya alternatif statinler denenmelidir
- Gerçek statin intoleransında ezetimib, PCSK9 inhibitörleri veya bempedoik asit gibi statin dışı tedaviler düşünülmelidir
Kombinasyon Tedavileri
Kılavuz, kombinasyon tedavilerinin kullanımını daha belirgin şekilde önermektedir:
- Çok yüksek riskli hastalarda hızlı LDL-K düşüşü için başlangıçta statin+ezetimib kombinasyonu düşünülebilir
- Yüksek ve çok yüksek riskli hastalarda hedeflere ulaşmak için erken dönemde kombinasyon tedavileri değerlendirilmelidir
Sonuç
2024 ESC/EAS Dislipidemi Kılavuzu, daha düşük LDL-K hedefleri, genişletilmiş tedavi seçenekleri ve risk değerlendirmesinde yeni yaklaşımlar önermektedir. Kardiyologlar için temel mesaj, risk kategorisine göre daha agresif LDL-K hedeflerine ulaşmak ve bunun için gerektiğinde kombinasyon tedavilerine erken başvurmaktır. Yaşam tarzı değişiklikleri tüm risk gruplarında tedavinin temelini oluşturmaya devam etmektedir. Kardiyovasküler risk azaltma stratejilerinin bireyselleştirilmesi ve hastaların tedaviye uyumunun artırılması, lipid yönetiminin başarısında anahtar faktörlerdir.
