Giriş
Atriyal Fibrilasyon (AF), en yaygın klinik aritmi olarak kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerinde önemli etkisi olan bir sağlık sorunudur. Dünya genelinde AF prevalansı yaşlanan nüfusla birlikte artmakta olup, 2024 itibarıyla yaklaşık 60 milyon bireyi etkilediği tahmin edilmektedir (Kaynak: ESC 2023 verileri). Türkiye’de de kardiyovasküler hastalıkların yaygınlığı göz önüne alındığında, AF yönetimi kritik bir öneme sahiptir. 2024 yılında Amerikan Kalp Birliği (AHA), Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC) ve Kalp Ritmi Derneği (HRS) tarafından yayınlanan güncel atriyal fibrilasyon kılavuzu, son yıllardaki klinik çalışmalar ve teknolojik gelişmeler ışığında önemli güncellemeler sunmaktadır. Bu makalede, 2024 AF kılavuzunun kardiyologlar için öne çıkan yeniliklerini ve klinik uygulamadaki değişiklikleri inceleyeceğiz.
AF Tanımı ve Sınıflandırmasındaki Değişiklikler
Yeni AF Tanımlamaları
2024 kılavuzu, AF sınıflandırmasını klinik uygulamayı yönlendirmek için daha fonksiyonel hale getirmiştir:
- Paroksismal AF: Kendiliğinden sonlanan veya 7 gün içinde kardiyoversiyon uygulanan AF
- Persistan AF: 7 günden uzun süren veya kardiyoversiyon gerektiren AF
- Uzun Süreli Persistan AF: 12 aydan uzun süren sürekli AF
- Kalıcı AF: Ritim kontrolü stratejisi artık düşünülmeyen durum
Yeni olarak “Subklinik Atriyal Fibrilasyon” veya “Atriyal Yüksek Oranlı Epizodlar” (AHRE) kavramı eklenmiştir. İmplante edilebilir cihazlarda saptanan, genellikle birkaç dakikadan uzun süren ancak klinik semptom vermeyen atriyal yüksek hızlı epizodlar tromboembolik olay riskini artırabilir. Subklinik AF veya AHRE saptanan hastalarda, tromboembolik riski değerlendirirken CHA₂DS₂-VASc skoru ve ek biyobelirteçler dikkate alınmalı; antikoagülasyon kararı bireyselleştirilmelidir (Sınıf IIb).
AF Yükü Kavramı
AF yükü (AF burden) kavramı, toplam AF süresinin belirli bir zaman dilimine oranı olarak tanımlanmış ve risk değerlendirmesinde önem kazanmıştır. Yüksek AF yükü, özellikle cihaz takibi yapılan hastalarda, inme riskindeki artışla ilişkilendirilmiştir.
Risk Değerlendirmesi ve İnme Profilaksisi
İnme Risk Değerlendirmesi
İnme riski değerlendirmesi için CHA₂DS₂-VASc skorunun kullanımı güçlendirilmiştir:
- Erkek CHA₂DS₂-VASc ≥1 ve Kadın CHA₂DS₂-VASc ≥2: Oral antikoagülan (OAK) tedavi önerilir (Sınıf I)
- Erkek CHA₂DS₂-VASc = 0 ve Kadın CHA₂DS₂-VASc = 1: Antikoagülan tedavi önerilmez (Sınıf IIa)
Yeni kılavuzda, biyobelirteçlerin (troponin, NT-proBNP, d-dimer) ve sol atriyal apendiks (LAA) morfolojisinin risk değerlendirmesindeki potansiyel rolü tartışılmıştır. NT-proBNP, özellikle kalp yetersizliği olan AF hastalarında prognozu değerlendirmede faydalıdır; genellikle >125 pg/mL değerler yüksek riskle ilişkilidir.
Oral Antikoagülan Tedavi
OAK seçiminde dikkat çeken öneriler şunlardır:
- DOAC (Direkt Oral Antikoagülanlar): Valvüler olmayan AF’de K vitamini antagonistlerine (VKA) tercih edilmelidir (Sınıf I)
- VKA (Warfarin): Mekanik kalp kapağı olan veya orta-şiddetli mitral stenoz olan hastalarda endikedir (Sınıf I)
- Sol Atrial Apendiks Oklüzyon Cihazları: LAA oklüzyon cihazları, yüksek kanama riski (HAS-BLED skoru ≥3) nedeniyle OAK kullanamayan hastalarda tercih edilebilir; ancak cihaz trombozu gibi komplikasyonlar dikkate alınmalıdır (Sınıf IIa).
Antikoagülasyon Yönetimi
2024 kılavuzunda antikoagülasyon yönetimi ile ilgili yeni öneriler şunlardır:
- AF Ablasyonu Sırasında: İşlem sırasında kesintisiz antikoagülasyon önerilir (Sınıf I)
- Perioperatif Dönem: Elektif cerrahi öncesi kısa süreli OAK kesilmesi önerilir; ancak yüksek tromboz riski olan hastalarda (CHA₂DS₂-VASc ≥4) köprüleme tedavisi bireysel olarak değerlendirilmelidir (Sınıf IIa).
- İnme Sonrası: İnme tipine (iskemik/hemorajik), şiddetine (NIHSS skoru) ve görüntüleme bulgularına göre 24 saat ile 14 gün arasında antikoagülasyon zamanlaması önerilir; hemorajik dönüşüm riski dikkatle değerlendirilmelidir.
AF Tedavisinde 4S Yaklaşımı
2024 kılavuzu, AF yönetiminde “4S” olarak adlandırılan kapsamlı bir yaklaşım önermektedir:
- Stroke Prevention (İnme Önlenmesi): Risk değerlendirmesi ve uygun antikoagülasyon
- Symptom Management (Semptom Yönetimi): Hız kontrolü ve/veya ritim kontrolü stratejileri
- Substrate Modification (Substrat Modifikasyonu): Altta yatan risk faktörlerinin tedavisi
- Specific Patient Features (Spesifik Hasta Özellikleri): Komorbiditelerin ve hasta tercihlerinin değerlendirilmesi; hasta tercihleri ve yaşam kalitesi hedefleri, paylaşımlı karar verme süreciyle değerlendirilmeli; özellikle yaşlı veya komorbiditesi fazla olan hastalarda tedavi planı buna göre şekillendirilmelidir.
Substrat Modifikasyonu: Yeni Odak Noktası
Kılavuzda, AF tedavisinde substrat modifikasyonuna yönelik kapsamlı yaklaşım vurgulanmıştır:
- Obezite Yönetimi: BMI ≥ 30 kg/m² olan AF hastalarında kilo kaybı güçlü bir şekilde önerilmektedir (Sınıf I); BMI 27-30 arasında olanlarda ise bireysel risk profiline göre değerlendirilmelidir.
- Hipertansiyon Kontrolü: Optimal kan basıncı kontrolü için kombine tedavi stratejileri
- Obstrüktif Uyku Apnesi: OSA tanı ve tedavisinin AF yükünü azalttığı vurgulanmıştır
- Diyabet Yönetimi: Sıkı glisemik kontrol ve SGLT-2 inhibitörlerinin potansiyel rolü
- Alkol Tüketiminin Azaltılması: Haftada 7 içkiden fazla alkol tüketimi, AF riskini artırır; bu nedenle alkolün tamamen bırakılması veya en aza indirilmesi önerilir.
Ritim Kontrolü ve Hız Kontrolü Stratejileri
Hız Kontrolü
Hız kontrolü stratejisi önerileri şu şekilde güncellenmiştir:
Hedef Kalp Hızı: İstirahat halinde <110 atım/dk olarak güncellenmiştir; bu değişiklik, daha az katı hız kontrolünün semptom yönetiminde yeterli olabileceği kanıtlarına dayanmaktadır (önceki kılavuzlarda <80-110 atım/dk).
Tercih Edilen İlaçlar:
- Beta blokerler veya non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri ilk tercih
- Digoksin, özellikle kalp yetersizliği olan hastalarda ek tedavi olarak düşünülebilir
- Amiodaron, sadece diğer hız kontrol tedavileri başarısız olduğunda düşünülmelidir
Ritim Kontrolü
Ritim kontrolü stratejisinde öne çıkan güncellemeler şunlardır:
Erken Ritim Kontrolü Vurgusu: AF başlangıcından itibaren ilk 12 ay içinde ritim kontrolünün avantajlarına vurgu yapılmıştır (EAST-AFNET 4 çalışması verileri)
Antiaritmik İlaç Seçimi:
- Yapısal kalp hastalığı olmayanlarda: Flekainid, propafenon veya dronedaron
- Koroner arter hastalığında: Sotalol, dronedaron veya amiodaron
- Kalp yetersizliğinde: Amiodaron
Yeni Antiaritmik İlaçlar: Yeni antiaritmik ilaçlar, örneğin etripamil (yüksek seçicilikli sodyum kanal blokeri) ve IKur inhibitörleri, henüz klinik kullanımda değildir ve araştırma aşamasındadır.
Kateter Ablasyonu: Genişleyen Endikasyonlar
Ablasyon Endikasyonları
Kateter ablasyonu endikasyonları genişletilmiştir:
- Paroksismal AF: En az bir sınıf I veya III antiaritmik ilaca yanıtsız hastalarda sınıf I endikasyon (önceki kılavuzlarda sınıf IIa)
- Persistan AF: En az bir sınıf I veya III antiaritmik ilaca yanıtsız hastalarda sınıf I endikasyon
- İlk Seçenek Olarak Ablasyon: Semptomatik paroksismal AF’de, ilaç tedavisi olmaksızın ablasyon ilk seçenek olarak düşünülebilir (Sınıf IIa)
- Kalp Yetersizliği + AF: Ejeksiyon fraksiyonu düşük olan kalp yetersizliği ve AF hastalarında, semptom ve fonksiyonel kapasiteyi iyileştirmek için ablasyon önerilmektedir (Sınıf I)
Ablasyon Teknikleri
Ablasyon teknikleri konusunda da güncellemeler vardır:
Pulmoner Ven İzolasyonu (PVI): Tüm AF ablasyon prosedürlerinin temelini oluşturmaktadır (Sınıf I)
Ek Ablasyon Stratejileri:
- Persistan AF’de: Posterior duvar izolasyonu, kompleks fraksiyonlu atriyal elektrogram (CFAE) ablasyonu, lineer lezyonlar
- Sol atriyal apendiks elektriksel izolasyonu ve vagal plexi ablasyonu, özellikle persistan AF hastalarında düşünülebilir; ancak bu yöntemlerin etkinliği konusunda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Enerji Kaynakları:
- Radyofrekans (RF) ablasyon
- Kriyobalon ablasyon
- Lazer balon, pulsed-field ablasyon (elektroporasyon) gibi yeni teknolojiler; pulsed-field ablasyon, daha az doku hasarıyla daha güvenli bir seçenek sunabilir, ancak uzun vadeli etkinlik ve güvenlik verileri henüz sınırlıdır.
Özel Hasta Popülasyonlarında AF Yönetimi
Yaşlı Hastalar
- Kırılganlık Değerlendirmesi: Yaşlı hastalarda tedavi kararları için kırılganlık değerlendirmesi önerilmiştir
- DOAC Dozajı: DOAC dozajı, kreatinin klirensine (CrCl) göre ayarlanmalıdır; örneğin, CrCl 15-30 mL/dk olan hastalarda apiksaban 2.5 mg günde iki kez önerilir.
Kalp Yetersizliği ve AF
- AF + HFrEF: Ritim kontrolü (özellikle ablasyon) daha ön plana çıkmıştır
- AF + HFpEF: Hız kontrolü ve volüm yönetimi temel alınmakla birlikte, semptomatik hastalarda ritim kontrolü (özellikle ablasyon) giderek daha fazla düşünülmektedir (Sınıf IIb).
- Medikal Tedavi: Beta blokerler, SGLT-2 inhibitörleri ve MRA’ların (mineralokortikoid reseptör antagonistleri) ikili rolü vurgulanmıştır
Ventriküler Destek Cihazı (VAD) Olan Hastalar
- Preoperatif AF Ablasyonu: VAD implantasyonu sırasında eş zamanlı AF ablasyonu düşünülebilir
- Antikoagülasyon: VAD + AF kombinasyonunda antikoagülasyon yönetimi için öneriler eklenmiştir
Dijital Sağlık ve AF Yönetimi
2024 kılavuzu, AF yönetiminde dijital sağlık teknolojilerinin rolünü vurgulayan ilk kılavuzdur:
- Giyilebilir Teknolojiler: Akıllı saatler ve giyilebilir EKG monitörleri AF tespiti için yardımcı araçlar olarak tanımlanmıştır; AF tespitinde %90’ın üzerinde duyarlılık sağlayabilir, ancak yanlış pozitif sonuçlar nedeniyle klinik değerlendirme ile doğrulanmalıdır.
- Mobil Sağlık Uygulamaları: Hastaların semptomlarını, ilaç uyumunu ve yaşam tarzı değişikliklerini takip etmek için önerilmektedir; ancak mobil uygulamalar kullanılırken hasta mahremiyeti ve veri güvenliği konusunda dikkatli olunmalı, güvenilir platformlar tercih edilmelidir.
- Uzaktan İzleme: İmplante cihazlar ve uzaktan monitörizasyon sistemleri ile AF yönetiminin optimize edilmesi
Sonuç
2024 AHA/ACC/HRS Atriyal Fibrilasyon Yönetimi Kılavuzu, AF’nin tanı ve tedavisinde bütünsel bir yaklaşım sunmaktadır. Özellikle vurgulanan “4S” yaklaşımı, risk faktörlerinin modifikasyonunu ve hastaya özel tedavi stratejilerini ön plana çıkarmaktadır. Kateter ablasyonu endikasyonlarının genişletilmesi, erken ritim kontrolünün önemi ve yeni dijital sağlık teknolojilerinin entegrasyonu, klinik pratikte önemli değişikliklere yol açabilecek güncellemelerdir. Kardiyologlar için ana mesaj, AF yönetiminin sadece semptom kontrolü veya inme profilaksisi ile sınırlı olmadığı, altta yatan risk faktörlerinin tedavisi ve hasta özelliklerine göre bireyselleştirilmiş yaklaşımların da kritik önem taşıdığıdır. Kardiyologlar, bu kılavuzun önerilerini klinik pratiklerine entegre ederek, özellikle erken ritim kontrolü ve risk faktörü modifikasyonuna odaklanmalı, hasta merkezli bir yaklaşımla tedavi sonuçlarını optimize etmelidir. Bu güncel kılavuz, kanıta dayalı uygulamalar ve yeni teknolojilerin entegrasyonu ile AF hastalarının klinik sonuçlarını iyileştirmeyi hedeflemektedir.
